Preencha corretamente o formulário abaixo:

Nome do Corretor Responsável Código SUSEP do Corretor
 DADOS CADASTRAIS
Nome do Corretor CPF
DDD Telefone Endereço
Bairro Cidade UF CEP E-mail
 FATURAMENTO
 
Últimos 12
meses (R$)
Estimativa para os próximos 12 meses (R$)
Prêmio emitido (considerar todos os Ramos)
Comissões brutas anuais (considerar todos os Ramos)
Outras remunerações, tais como honorários de consultoria, serviços de controle de perdas e etc
 DADOS SOBRE O RISCO
Número de Funcionários:
Proprietários, Executivos, Sócios Corretores não-exclusivos e não-funcionários
Produtores Total da Equipe (incluindo os de tempo parcial)
Corretores exclusivos não-funcionários Demais Funcionários (inclusive de serviços de escritório)
A corretora atua nos seguintes ramos de seguros, (indiquar o % aproximado em relação ao faturamento - caso algum seja nulo, colocar zero "0"):
a) Automóvel: % b) Seguro Saúde: % c) Previdência: %
d) Vida e AP: % e) Demais: %  
Houve qualquer reclamação de terceiros contra a corretora ou contra qualquer de seus sócios em relação a sua atividade profissional?
Anos de renovação sem Sinistro
Possui conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamação de responsabilidade civil contra a empresa?
Existe algum processo, mesmo que administrativo, referente a atividade profissional da empresa?
Informe se o corretor contratou e/ou mantém seguro de Responsabilidade Civil Profissional ou semelhantes. Caso afirmativo, informar: Seguradora, nº da apólice, I.S. e Franquia do Seguro.
Verifique na tabela abaixo o Capital Segurado pretendido o e Prêmio de Seguro correspondente, de acordo com a faixa de faturamento bruto dos últimos 12 meses:
OPÇÕES DE IMPORTÂNCIA SEGURADA - EM REAIS
50.000,00 75.000,00 100.000,00 150.000,00 200.000,00
165,67 236,90 300,22 450,59 576,47
Preencha o Capital Segurado escolhido:
 
Parcelamento: Os valores acima referem-se ao prêmio líquido do seguro, nestes valores devem ser acrescidos R$ 10,00 referente ao custo de apólice e o IOF de 7,38%.

Franquia: 10% dos prejuízos, limitado ao mínimo de 3% da Importância Segurada e ao máximo de 6% da Importância Segurada.

Desconto de Renovação: 1 ano sem sinistro: 5% de desconto / 2 anos sem sinistro: 10% de desconto / 3 anos sem sinistro: 15% de desconto / 4 anos sem sinistro: 20% de desconto / 5 ou mais sem sinistro: 25% de desconto.

O prêmio poderá ser parcelado em até 4 vezes sem juros ou em até 10 vezes com juros de 1,5% ao mês. Cabe salientar que o valor mínimo por parcela é de R$ 50,00.
 
Número de Parcelas: Prêmio: Vigência:
Observações
  • O Proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes desta proposta de seguro são verdadeiras;
  • Fica acordado que, em caso de contratação, esta proposta é considerada como parte integrante da apólice;
  • O Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesta proposta, e ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior;
  • A Seguradora está autorizada a fazer qualquer investigação ou pergunta relacionada a esta proposta, na medida em que julgue necessário;
  • A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
  • A validade do presente seguro está condicionada ao pagamento das parcelas nos devidos vencimentos;
  • A presente contratação é por um prazo de 12 meses. A comunicação da renovação será feita 30 dias antes do término da vigência deste contrato;
  • O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
  • O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF;
  • Processo SUSEP nº15.414.004855/2005-38
 
Local Data:
Nome do Proponente